|  | 
| 1(а)
Заявитель(и).....................................………………………………………... .....................................……………………………………….…………………... .....................................……………………………………….…………………... .....................................……………………………………….…………………... 1(б) Гражданство..................................………………………………………..... | |||
| 2(а)
Адрес для переписки по заявке       ….………………………………….……………………………….. …………………………………………….……………………………………... …………………………………………….……………………………………... телефон........…………..телефакс.….........…………телекс .........................….. 2(6) Адрес и наименование оригинатора селекционного достижения       ………………………………………………………………............ ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. телефон........…………..телефакс.….........…………телекс .........................…... | |||
| 3(а)
Род, вид……………………………………………………………………… | |||
| 4(а)
Предлагаемое название…………………………………………………….. 4(б) Селекционный номер………………………………………………………. | |||
| 5 Автором(ами) (если автор(ы) является(ются) заявителем(ями) | |||
|  |  |  |  | 
| По
имеющейся у меня (нас) информации других действительных авторов нет. | |||
| 6
Предыдущие заявки |  |  | Стадия | Под
каким Названием | |
| (а)
на предос- тавление охраны | |||||
| (б)
на допус к киспользова- нию | |||||
| Я (мы) заявляю(ем), что материал, переданный с первой заявкой представляет данный сорт (породу) и соответствует настоящей заявке. | |||||
| 7
Предлагался ли сорт(порода) к продаже или продавался (а) в стране подачи заявки:  - нет,  -да, впервые ......……………………….. (б) в других странах:  - нет,  -да, впервые …………………………………... | |||||
| Прилагаемые
к заявлению документы заявки (отметьте знаком [x] квадрат, соответствующий прилагаемым документам):  анкета селекционного достижения, 3 экз.  доверенность (для посредника)  копия первой заявки  документ об уплате пошлины за подачу заявки и проведение ее предварительной экспертизы  документ о передаче права на подачу заявки (для правопреемников)  информация о ранее произведенной продаже  фотографии  ………………………………………………………………………………..  ……………………………………………………………………………….. | |||||
| Я(мы) прошу(просим) выдать патент и авторское(ие) свидетельство(а) на заявленное селекционное достижение. Я(мы) заявляю(ем), что по имеющимся у меня(нас) сведениям информация, необходимая для рассмотрения заявки и внесенная в настоящее заявление и в приложения, является окончательной и правильной. Я(мы) подтверждаю(ем), что образцы получены должным образом и представляют репрезентативную выборку селекционного достижения. Я(мы) подтверждаю(ем) наличие договора эаявителя(ей) с автором(ами) сорта (породы).                 
ПОДПИСЬ(И)ЗАЯВИТЕЛЕЙ) ————————— —————— МЕСТО ПЕЧАТИ(ЕЙ)                               
————————— —————— ————————— —————— ————————— —————— ————————— —————— ————————— —————— | |||||