"____" __________________ 19 ____ г.             ___________________________________
                                                          населенный пункт

                                                 хозяйства __________________
                                                 района _____________________
                                                 области ____________________

     Мы, нижеподписавшиеся _________________________________________________________
                         (должность, фамилия, имя, отчество ветеринарного специалиста

____________________________________________________________________________________
и других работников, проводивших дезинфекцию)

в присутствии ______________________________________________________________________
                  (указать должность, фамилию представителя фермы, хозяйства)

в период с___________________по___________________19______г.

провели ____________________________________________________________________________
                 (профилактическую, текущую или заключительную дезинфекцию)

по поводу неблагополучия по ______________________________________________ помещений
                                            (заболевание)

____________________________________________________________________________________
(каких и сколько квадратных метров площади (кубических метров) помещений или
  территории вокруг помещений)

предметов ухода ____________________________________ жижесборников
                     (каких, сколько)

и прочее ___________________________________________________________________________
                                   (какой емкости)

Дезинфекция проведена ______________________________________________________________
                                   (указать каким методом, средством)

при следующих режимах:

Коцентрация препарата ______________________________________________________________

Температура воздуха в помещении ____________________________________________________

Температура рабочего раствора ______________________________________________________

Расход дезинфицирующего раствора на 1 м² площади (аэрозоля на 1 м³) _________________

_____________________________________________________________________________________

После дезинфекции помещение оставлено закрытым на ____________________ ч.

Остатки дезинфицирующих препаратов нейтрализованы ___________________________________

_____________________________________________________________________________________
                       (нейтрализатор, концентрация, %)

После проветривания кормушки, перегородки промыты водой.

Всего обработано помещений __________________________________________________________
                                                (каких, сколько)

         площадь _______________ м²;            объем ____________________ м³

         выгулов _______________ м²;            территории _______________ м²

         предметов ухода ____________ шт.

Всего израсходовано _________________________________________________________________ кг.
                                    (каких препаратов, количество)

Навоз _______________________________________________________________________________
                                        (что сделано)

Контроль качества дезинфекции проведен ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________
          (кем, результат исследования, номер экспертизы и его заключение)

        Акт составлен на проведение дезинфекции и списания __________________________

_____________________________________________________________________________________
                               (наименование препаратов, количество)

Подписи  _____________________ (          )

         _____________________ (          )

         _____________________ (          )